Ažurirane preporuke kliničkog zbrinjavanja pacijenata s COVID-19 u SKB Mostar

Sukladno ažuriranim preporukama  Radne skupine Hrvatskog društva za infektivne bolesti Hrvatskoga liječničkog zbora, 21.7.2020. i 31.8.2020.

UVOD

COVID-19 je bolest koja se po prvi puta pojavila tijekom prosinca 2019. god. u Kini. Kao uzročnik ove bolesti identificiran je prethodno nepoznat koronavirus koji je dobio naziv SARS-CoV-2. Bolest se tijekom nekoliko mjeseci proširila na sve kontinente i predstavlja izazov za zdravstvene sustave svih zemalja svijeta. Svjetska zdravstvena organizacija progasila je globalnu pandemiju 11.3.2020. god. Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije očekuje se da će oko 80% oboljelih imati blagu ili nekompliciranu bolest bez potrebe za hospitalizacijom, u 15% bolesnika razvit će se potreba za hospitalizacijom i oksigenoterapijom, dok će 5% oboljelih biti liječeno u jedinicama intenzivne medicine (1). Ovaj dokument donosi upute koje predstavljaju pomoć kliničarima pri donošenju odluka o načinu zbrinjavanja COVID-19 bolesnika te ih s obzirom na mali broj provedenih istraživanja, treba više smatrati ekspertnim mišljenjima nego li smjernicama utemeljenim na dokazima. Do trenutka pisanja ovih smjernica nema dovoljno dokaza o učinkovitosti ni jednog od korištenih lijekova u liječenju COVID-19. Prema najnovijim preporukama Američkog društva za infektivne bolesti (IDSA), preporučuje se primjena antivirusnih lijekova za COVID-19 prvenstveno u sklopu kliničkih istraživanja. Ukoliko nema mogućnosti uključivanja u velika međunarodna klinička istraživanja, preporučuje se provoditi manja lokalna (2). U situaciji u kojoj nisu dostupna randomizirana kontrolirana istraživanja lijekovi se trebaju davati poštujući načela nadziranja primjene neregistriranih lijekova u hitnim situacijama, tzv. Monitored Emergency Use of Unregistered Interventions Framework [MEURI]. Bolesnici ili njihovi skrbnici prije početka primjene lijekova usmjerenih na SARS-CoV-2 trebaju potpisati informirani pristanak. COVID-19 je emergentna bolest čija se epidemiologija, dijagnostika te načini liječenja mijenjaju. Ove upute će se, stoga, mijenjati sukladno promjenama koje će se u budućnosti izvjesno događati.

DEFINICIJA SLUČAJA COVID-19

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) definicije COVID-19 slučaja su sljedeće (3):

Suspektan slučaj

Bolesnik sa znakovima akutne infekcije dišnog sustava (vrućica i barem jedan znak/simptom respiratorne bolesti, npr. kašalj, nedostatak zraka) i anamnestičkim podatkom o putovanju ili boravku u području s lokalnom transmisijom COVID-19 tijekom 14 dana prije početka simptoma.

ILI

Bolesnik s akutnim respiratornim distresom koji je bio u kontaktu s potvrđenim ili mogućim COVID-19 slučajem tijekom 14 dana prije početka simptoma.

ILI

Bolesnik s teškom akutnom respiratornom bolešću (vrućica i barem jedan od znakova/simptoma respiratorne bolesti, npr. kašalj, nedostatak zraka, koji zahtijeva hospitalizaciju) i koji nema drugu dijagnozu koja bi u potpunosti objasnila kliničku sliku. Kada je jednom uspostavljena lokalna transmisija ili transmisija u zajednici, svi bolesnici sa simptomima akutne respiratorne infekcije trebaju se smatrati suspektnim slučajevima.

Moguć slučaj

Mogućim slučajem smatra se bolesnik u kojega je test na COVID-19 neodređen ili kod kojeg se testiranje nije moglo učiniti iz bilo kojeg razloga.

Potvrđen slučaj

Potvrđenim COVID-19 slučajem smatra se svaka osoba s laboratorijski potvrđenom SARS-CoV-2 infekcijom, bez obzira na kliničke znakove i simptome.

KLASIFIKACIJA TEŽINE BOLESTI

Za procjenu težine bolesti u ovim se uputama koristi Modified Early Warning Score (MEWS) (4).

Važno je kod svakog bolesnika izmjeriti i pratiti perifernu saturaciju krvi kisikom (SpO2) pri udisanju ambijentalnog zraka ili uz suplementaciju O2 te omjer PaO2/FiO2 (5).

Vitalni parametri (pridružiti samo jednu vrijednost svakom promatranom parametru)

Bodovi 3 2 1 0 1 2 3

Respiratorna frekvencija

(udasi/minuti)

< 9 9-14 15-20 21-29 > 30

Srčana frekvencija

(puls/minuti)

< 40 41-50 51-100 101-110 111-129 > 130

Sistolički tlak (mmHg) < 70 71-80 81-100 101-199 >200

Tjelesna temperatura (°C) < 35 °C 35.1-38.4°C > 38.4°C

Neurološki simptomi

(Alert, Voice, Pain, Unresponsive)

Budan

Reakcija na glas

Reakcija na bol

Bez reakcije

(GCS < 9)

MEWS ZBROJ _______ legenda MEWS:

0-2 stabilni pacijent,

3-4 nestabilni,

> 5 kritični

SpO2 (periferna saturacija O2) ___________ na ambijentalnom zraku

SpO2 (periferna saturacija O2) _____________ na O2 terapiji _________ L/min

Omjer PaO2/FiO2 ____________

RIZIČNI ČIMBENICI ZA TEŽAK OBLIK COVID-19

Čimbenicima rizika za teški oblik COVID-19 smatraju se:

– životna dob >60 godina

– prisutnost komorbiditeta: šećerna bolest, arterijska hipertenzija, druge kardiovaskularne bolesti, kronična plućna bolest, kronična bubrežna bolest, maligna bolest, imunodeficijencija, pretilost.

Ove rizične čimbenike treba uzeti u obzir pri donošenju odluke o hospitalizaciji i primjeni antivirusnog liječenja.

UPUTE ZA ZBRINJAVANJE COVID-19 BOLESNIKA PREMA TEŽINI BOLESTI

Prema težini bolesti i prisutnosti rizika za razvoj teškog COVID-19 bolesnici su razvrstani u 4 kategorije prema Preporukana Nacionalnog instituta za infektivne bolesti „L. Spallanzani“ u Rimu (6):

1. Blaga ili asimptomatska COVID-19 bolest

2. Srednje teška stabilna COVID-19 bolest (MEWS<3)

3. Teška nestabilna, ali ne-kritična COVID-19 bolest (MEWS 3-4)

4. Teška kritična COVID-19 bolest (MEWS ≥5)

1. Blaga ili asimptomatska COVID-19 bolest

Značajke: Radi se o osobama bez simptoma ili sa simptomima nekomplicirane virusne infekcije dišnogsustava kao što su vrućica, opća slabost, kašalj, gubitak teka, mialgije, grlobolja, nazalna kongestija iliglavobolja. Rijetko, bolest može biti praćena proljevom, mučninom i povraćanjem.

Glavni ciljevi: Stroge mjere prevencije širenja infekcije (izolacija ili samoizolacija u vlastitom domu ili u drugom odgovarajućem prostoru), kliničko praćenje kako bi se rano identificirali znakovi pogoršanja.

Potreba za hospitalizacijom: Hospitalizacija kod ove skupine bolesnika nije potrebna, osim ukoliko

postoji mogućnost brzog pogoršanja (rizični čimbenici) ili nemogućnost brzog povratka u bolnicu.

Prioritet treba biti izolacija kako bi se ograničila transmisija virusa. Svi bolesnici koji se zbrinjavaju izvan bolnice (u vlastitom domu ili drugom odgovarajućem prostoru) trebaju dobiti upute kako se trebaju ponašati u izolaciji i da se trebaju odmah vratiti u bolnicu ukoliko dođe do pogoršanja (1).

Dodatna mikrobiološka dijagnostika: Nije potrebna.

Kliničko praćenje:

– u vlastitom domu ili drugom odgovarajućem prostoru:

o savjetovanje s obiteljskim liječnikom jednom dnevno (moguće putem telefona)

– na drugom mjestu izolacije (karantena):

o opća klinička procjena i mjerenje temperature od strane zdravstvenog osoblja dva puta dnevno

– u bolnici: o mjerenje vitalnih parametara 2 puta dnevno (tjelesna temperatura, SpO2 (poželjni SpO2

>94% na ambijentalnom zraku), krvni tlak, puls, respiratorna frekvencija, GCS)

Virusološko praćenje: Rutinski virusološki monitoring nije potreban, osim u posebnim epidemiološkim okolnostima (vidjeti Upute za otpust iz bolnice i prekid izolacije).

Slikovne pretrage: Nisu potrebne. Kod perzistentnog kašlja i/ili kliničkih znakova koji ukazuju na

zahvaćanje donjeg respiratornog sustava učiniti RTG srca i pluća.

Antivirusna terapija: Nije potrebna.

Suportivna terapija: Simptomatska.

• Srednje teška stabilna COVID-19 bolest (MEWS<3)

Značajke: Opća slabost, vrućica (>38°C) i/ili perzistentni kašalj, klinički ili radiološki znakovi zahvaćanja donjeg respiratornog sustava. Bolesnici s rizičnim čimbenicima za težak obilik COVID-19. Kod bolesnika nisu prisutni klinički i/ili laboratorijski parametari teške kliničke slike.

Glavni ciljevi: S obzirom na brojne simptome i veći rizik za nastanak komplikacija, ciljevi kliničkog

zbrinjavanja su, osim onih koji su navedeni za bolesnike s blagom slikom:

1. Pomnije praćenje kliničkog stanja kako je kasnije objašnjeno.

2. Ubrzanje klirensa virusa primjenom potencijalno učinkovitih antivirusnih lijekova.

Potreba za hospitalizacijom: DA

Dodatna mikrobiološka dijagnostika:

– Obrisak na influencu prema indikaciji kliničara

– SARS-CoV-2 serologija (ako je dostupna)

– L. pneumophila antigen u urinu prema indikaciji kliničara

– u slučaju vrućice (>38°C) uzeti 2 seta hemokultura, po mogućnosti prije davanja nove

antimikrobne terapije

Kliničko praćenje:

– EKG kod primitka

– Klinička reevaluacija 2-3 puta dnevno

– Mjerenje vitalnih znakova (tjelesna temperatura, SpO2, krvni tlak, puls, respiratorna frekvencija, GCS) tri puta dnevno

– analiza plinova u arterijskoj krvi (osobito između 5. i 7. dana bolesti) – ako se pogoršava SpO2,

razmotriti potrebu daljnjeg zbrinjavanja bolesnika u dogovoru s intenzivistom

– u slučaju odluke o primjeni antivirusne terapije potrebno je svakodnevno napraviti EKG i pratiti

mjerenje QT intervala.

Virusološki monitoring: Rutinski virusološki monitoring nije potreban, osim u posebnim epidemiološkim okolnostima (vidjeti Upute za otpust iz bolnice i prekid izolacije).

Slikovne pretrage:

RTG srca i pluća: koristan kao prvi radiološki pregled, za praćenje i brzu procjenu plućnih/torakalnih

hitnih stanja. Brz i jednostavan, može se učiniti prijenosnim uređajem.

CT toraksa bez kontrasta: Nema apsolutne indikacije u ovoj fazi bolesti. Klinička prezentacija je presudna pri donošenju odluke.

Antivirusna terapija:

Do trenutka pisanja ovih smjernica nema dokaza o učinkovitosti ni jednog od korištenih lijekova u

liječenju COVID-19.

Suportivna terapija: Simptomatska. Oralna ili parenteralna rehidracija oprezno zbog mogućnosti

volumnog opterećenja. Hitna dostupnost O2, u slučaju potrebe. Razmotriti potrebu za antibioticima, a u slučaju isključenja bakterijske infekcije prekinuti liječenje istima nakon najdulje 3 dana. Provoditi

profilaksu tromboembolijskog incidenta niskomolekularnim heparinom u uobičajenim dozama (7).

• Teška nestabilna, ali ne kritična COVID-19 bolest (MEWS 3-4)

Značajke: Klinički i/ili laboratorijski pokazatelji pogoršanja izmjene plinova (dispneja, tahipneja, kratkoća daha, potreba za suplementacijom O2 putem maske > 4L/min za postizanje SpO2 ≥92%) bez kritičnih znakova (akutni respiratorni distres, hipotenzija, šok, poremećaji svijesti).

Glavni ciljevi: Dodatni ciljevi osim navedenih za stabilnog pacijenta jesu:

1. intenzivni nadzor bolesnika, osobito između 5. i 7. dana od početka simptoma kako bi se

osigurala optimalna skrb i neposredna životna potpora

2. održavanje odgovarajuće SpO2 (SpO2 ≥92%), primjenom O2 putem maske

3. primjena potencijalno učinkovitih antivirusnih lijekova

4. empirijsko ili ciljano liječenje mogućih bakterijskih koinfekcija

Potreba za hospitalizacijom: DA

Dodatna mikrobiološka dijagnostika: Kao kod stabilnog bolesnika. Uvesti ostalu dijagnostiku ovisno okliničkoj slici (npr. anti-HIV, P. jirovecii u bronhoalveolarnom lavatu ili trahealnom aspiratu, obrisak nosa na MRSA, itd.)

Kliničko praćenje:

– učestala klinička reevaluacija

– učestalo mjerenje vitalnih znakova (tjelesna temperatura, krvni tlak, puls, frekvencija disanja, SpO2,

GCS), kako bi se što prije otkrilo brzo pogoršanje funkcija koje zahtijevaju pojačanu razinu zdravstvene skrbi

Analiza plinova arterijske krvi (uglavnom između 5. i 7. dana ili ako se pogorša kliničko stanje),

pogoršanje procijeniti s intenzivistom

– u slučaju odluke o primjeni antivirusne terapije potrebno je svakodnevno napraviti EKG i pratiti QT

interval.

Virusološki monitoring: Rutinski virusološki monitoring nije potreban, osim u posebnim epidemiološkim okolnostima (vidjeti Upute za otpust iz bolnice i prekid izolacije).

Posebni imunološki i biokemijski monitoring: razina IL-6 u plazmi, D-dimeri, feritin, fibrinogen, laktat dehidrogenaza (LDH)

Slikovne pretrage: RTG srca i pluća kao kod stabilnog pacijenta. CT toraksa prema indikaciji kliničara, uz uporabu kontrasta samo u slučajevima specifičnih kliničkih sumnji (npr. pitanje plućne embolije).

Ehokardiografija je indicirana u slučaju sumnje na zatajenje srca kao čimbenika koji doprinosi

respiracijskom zatajenju.

Antivirusna terapija:

Do trenutka pisanja ovih smjernica nema dokaza o učinkovitosti ni jednog od korištenih lijekova u

liječenju COVID-19.

Suportivna terapija: primjena O2, oralna ili intravenska rehidracija, oprezno zbog mogućnosti volumnog opterećenja. Provoditi profilaksu tromboembolijskog incidenta u svih bolesnika niskomolekularnim heparinom.

Antimikrobna terapija: Razmotriti potrebu za antibioticima, a u slučaju isključenja bakterijske infekcije prekinuti liječenje antibioticima nakon 3 dana.

• Teška kritična COVID-19 bolest (MEWS ≥5)

Značajke:

– Aktuni respiratorni distres sindrom (ARDS)

– hipotenzija – šok

– multiorgansko zatajenje (MOF)

– poremećaj svijesti

Glavni ciljevi: uz sve navedeno za nestabilnog pacijenta još i:

1. potpora životnih funkcija i intenzivni monitoring

2. brzo prepoznavanje i rješavanje komplikacija

3. aktivno traženje pridružene dijagnoze

4. primjena lijekova koji su namijenjeni smanjenju upalnog odgovora u ARDS-u

Potreba za hospitalizacijom: DA u JIL.

Dodatna mikrobiološka dijagnostika: Kao kod nestabilnog pacijenta. Uzeti trahealni aspirat ili bronhoalveolarni lavat (BAL) za bakteriološku i po potrebi mikološku dijagnostiku.

Kliničko praćenje: strogo monitoriranje i intenzivno liječenje, počevši od pacijenata s umjerenim ARDS-om, prema Berlinskoj definiciji (100 mmHg<PaO2/FiO2 ≤200mmHg)

– u slučaju odluke o primjeni antivirusne terapije potrebno je svakodnevno napraviti EKG i pratiti QT

interval.

Virusološki monitoring: Rutinski virusološki monitoring nije potreban, osim u posebnim epidemiološkim okolnostima (vidjeti Upute za otpust iz bolnice i prekid izolacije).

Posebni imunološki i biokemijski monitoring: IL-6 u plazmi, D-dimeri, feritin, fibrinogen, LDH

Slikovne pretrage: Kao kod nestabilnog pacijenta.

Antivirusna terapija:

Do trenutka pisanja ovih smjernica nema dokaza o učinkovitosti ni jednog od korištenih lijekova u liječenju COVID-19.

Imunomodulacijska terapija:

1. Razmotriti uporabu sistemskih steroida samo u slučaju kliničkih znakova koji upućuju na nadolazeće pogoršanje respiratornih funkcija, a prema preporukama za liječenje ARDS-a. Nema jedinstvenog stava o učinkovitosti i protokolu doziranja kortikosteroida i trajanju terapije. Načelno, razmotriti njihovu primjenu nakon sedmog dana od pojave simptoma u srednje teškom i teškom ARDS-u (prema Berlinskim kriterijima), ukoliko je konkomitantna bakterijska infekcija malo vjerojatna.

Odluka o načinu primjene kortikosteroida ovisi o stanju bolesnika i iskustvu kliničara. Predložene sheme:

d) metilprednizolon 1mg/kg intravenski 3 dana, potom 0.5 mg/kg iv. 2-4 dana

e) metilprednizolon 250 mg iv./3 dana, potom postpupno smanjene kroz 7 dana

f) deksametazon 20 mg iv./5 dana, potom 8 mg iv./3 dana, 4 mg iv. 2 dana

2. Tocilizumab

Do trenutka pisanja ovih smjernica nema dovoljno dokaza o učinkovitosti tocilizumaba u liječenju COVID-19.

Davanje tocilizumaba treba se temeljiti na sljedećim kriterijima, a imajući na umu kontraindikacije i praćenje nuspojava i laboratorijskih nalaza prema uputi o lijeku (8):

a) PaO2/FiO2 <300 mmHg

b) brzo pogoršanje izmjene respiratornih plinova s ili bez neinvazivne ili invazivne ventilacije

Preporučuje se doza 8mg/kg i.v. (maksimalno 800mg/dozi) koja se primjenjuje tijekom jednogsata (dozu tocilizumaba treba modificirati prema nalazima hepatograma i KKS-a uvidom u uputuo lijeku). Dodatna doza se eventualno primjenjuje nakon 12-24 sati ovisno o kliničkom odgovoruna prvu dozu lijeka:

– Odsustvo ili slabi klinički odgovor ili kliničko pogoršanje

– Neuspjeh u redukciji vrijednosti CRP-a (pouzdan surogat IL-6) manje od 50% osnovne

vrijednosti ili više

Preporuča se da odluku o primjeni tocilizumaba donese stručni konzilij koji se sastoji od najmanje 3 člana, a uključujući infektologa i intenzivista. Mišljenje konzilija se šalje bolničkompovjerenstvu za lijekove te se tocilizumab može primjeniti kada povjerenstvo zahtjev odobri.

Suportivna terapija:

– U ustanovama u kojima postoji oprema i uvjeti za provođenje, u bolesnika s hipoksemijskom

respiratornom insuficijencijom može se provoditi liječenje s HFNC (high flow nasal cannula) –

liječenje kisikom s visokim protokom putem nazalnih kanila. U tom slučaju staviti bolesniku nalice kiruršku masku.

– Kod odraslih bolesnika s akutnom hipoksemijskom respiratornom insuficijencijom, ako nemaopreme ni uvjeta za provođenje oksigenacije putem HFNC i ako nema potrebe za hitnomendotrahealnom intubacijom, može se probati primjena neinvazivne mehaničke ventilacije uzpažljivi nadzor i česte evaluacije eventualnog respiratornog pogoršanja

– prema indikaciji protektivna invazivna mehanička ventilacija

– prebacivanje bolesnika u položaj na trbuh (proning) u centrima gdje je moguće provoditi ovajzahvat i hemodinamsko monitoriranje (trajanje 12-16 sati) (9)

– antimikrobna terapija (širokospektralni empirijski antibiotici ili na temelju mikrobioloških rezultata)

– intenzivno liječenje i monitoriranje prema bolničkim protokolima

-razmotriti VV ECMO u slučaju refraktorne hipoksemije usprkos invazivnoj mehaničkoj ventilaciji.

Prema dostupnim novim rezultatima istraživanja učinkovitosti i nuspojava antivirusnih lijekova zaliječenje COVID-19,

ažurirano 31.8.2020.:

1. Ne preporučujemo liječenje hidroksiklorokinom, klorokinom i lopinavir/ritonavirom bolesnika s COVID-19

2. Preporučujemo liječenje bolesnika koji zahtijevaju suplementaciju kisika i/ili mehaničku ventilaciju kortikosteroidima i to:

• deksametazon 6 mg u jednoj dozi i.v. ili peroralno u trajanju od 5 do 10 dana

Ako deksametazon nije dostupan, doze drugih kortikosteroida ekvivalentne 6 mg deksametazona bile bi: prednizon 38 mg, metilprednizolon 32 mg i hidrokortizon 160 mg.

3. Ne preporučujemo primjenu kortikosteroida u oboljelih koji ne zahtijevaju suplementaciju kisika.

4. Ne preporučuje se rutinska profilaktička primjena inhibitora protonske pumpe za vrijeme primjene deksametazona.

5. Ukoliko je dostupan, preporučujemo primjenu remdesivira u hospitaliziranih odraslih i adolescentnih (u dobi od 12 i više godina i tjelesne težine najmanje 40 kg) bolesnika s pneumonijom kojima je potrebna terapija kisikom.

• 1. dan 200 mg i.v., potom 100 mg i.v. dnevno tijekom 4 dana – ukupno trajanje liječenja 5 dana.

• Ukoliko ne dođe do kliničkog poboljšanja do 5. dana primjene remdesivira liječenje se možeproduljiti do najdulje 10 dana.

6. S obzirom na ograničene dostupne količine remdesivira i nedostatak dokaza o učinkovitostiu bolesnika na visokoprotočnoj nosnoj kanili (eng. HFNC, high flow nasal cannula), mehaničkoj ventilaciji ili ekstrakorporalnoj membranskoj oksigenaciji, ne može se dati preporuka o započinjanju liječenja remdesivirom u toj skupini bolesnika.

• Ukoliko se stanje bolesnika kojem je započeto liječenje remdesivirom prema indikaciji pod točkom 5. pogorša te zahtijeva primjenu HFNC, mehaničke ventilacije ili ekstrakorporalne membranske oksigenacije, preporučuje se nastavak započetog liječenja remdesivirom.

7. Usprkos potencijalnoj djelotvornosti, a obzirom na ograničenu dostupnost remdesivira zasad ne preporučujemo njegovu primjenu u hospitaliziranih bolesnika s blagim ili srednje teškim oblikom bolesti (bolesnici koji ne zahtjeva suplementaciju kisika). U trenutku pisanja ovih smjernica EMA se nije izjasnila o primjeni remdesivira u hospitaliziranih bolesnika koji ne zahtijevaju primjenu kisika.

8. U bolesnika s teškom kritičnom COVID-19 bolesti (bolesnici sa srednje teškim i teškim ARDSom na mehaničkoj ventilaciji) može se primijeniti tocilizumab, imajući na umu kontraindikacije i praćenje nuspojava i laboratorijskih nalaza prema uputi o lijeku.

Preporučuje se primijeniti tocilizumab u sklopu kliničkog istraživanja. Preporučena je doza 8 mg/kg i.v. (maksimalno 800 mg/dozi) koja se primjenjuje tijekom jednog sata (dozu tocilizumaba treba modificirati prema nalazima hepatograma i KKS-a uvidom u uputu o lijeku). Preporučuje se uz tocilizumab profilaktički primijeniti peroralni aciklovir (2x400mg) za prevenciju HSV reaktivacije. Dodatna doza tocilizumaba se eventualno primjenjuje nakon 12-24 sata ovisno o kliničkom odgovoru na prvu dozu lijeka. Ostavljamo preporuku da odluku o primjeni tocilizumaba donese stručni konzilij koji se sastoji od najmanje 3 člana, a uključujući infektologa i subspecijalista intenzivne medicine.

Mišljenje konzilija razmatra bolničko povjerenstvo za lijekove te se tocilizumab može primijeniti kada povjerenstvo odobri zahtjev.

9. Preporučuje se primjena profilaktičkih doza niskomolekularnog heparina (enoksaparin 1×0,4mL ili dalteparin 1×5,000 IJ ili nadroparin ≤ 70kg 1×0,4mL ili >70kg 1×0,6mL) u hospitaliziranih bolesnika bez kontraindikacija i rizika krvarenja. Za bolesnike koji se liječe u jedinicama intenzivnog liječenja potrebna je profilaksa tromboembolijskih događaja, ali se trenutno ne može dati preporuka o razini (profilaktična, srednja ili puna doza) te profilakse.

10. S obzirom na nisku učestalost bakterijskih koinfekcija u bolesnika s COVID-19, ne preporučuje se empirijska terapija antibioticima u bolesnika s pneumonijom

Literatura

1. Radna skupina Hrvatskog društva za infektivne bolesti Hrvatskoga liječničkog zbora. Preporuke za kliničko zbrinjavanje pacijenata s COVID-19 i preporuke za zbrinjavanje djece s COVID-19 HDIB HLZ-a. Prilog časopisa Medix br. 141, travanj 2020.

2. WHO [Internet]. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel

coronavirus (nCoV) infection is suspected – Interim guidance. [cited 2020 Jan 28]. Dostupno na https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-

infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.

3. IDSA [Internet] Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and

Management of Patients with COVID-19 [cited 2020 Apr 11]. Dostupno na: https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/

4. WHO [Internet]. Global surveillance for COVID-19 caused by human infection with COVID-19 virus [cited 2020 Mar 20]. Dostupno na: https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov) (https://www.mdcalc.com/modified-early-warning-score-mews-clinical-deterioration).

5. easycalculation.com/medical/fio2-estimate.php i easycalculation.com/medical/ALI.php).

6. Nicastri E, Petrosillo N, Bartoli TA, Lepore L, Mondi A, Palmieri F, et al. National Institute for the Infectious Diseases “L. Spallanzani”, IRCCS. Recommendations for COVID-19 clinical management. Infect Dis Rep. 2020 Feb 25;12(1):8543.

7. COVID-19 and VTE/Anticoagulation: Frequently Asked Questions [cited 2020 Mar 27] Dostupno na: https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation

8. A Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Tocilizumab in Patients With Severe COVID-19 Pneumonia (COVACTA) [cited 2020 Apr 8] Dostupno na: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04320615

9. Alhazzani, W., Møller, M.H., Arabi, Y.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5)